온라인 신청 후 서류 제출 안내를 받으신 분은 공통서류 및 본인에게 해당되는 추가서류를 구비하여
접수처에 등기우편으로
보내주시기 바랍니다. (제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다)
: 02-6230-7650
* 서울시 중구 세종대로 14 그랜드센트럴 A동 26층
삼성전자 반도체·LCD 산업보건 지원보상 위원회
※ 접수처 방문 시에는 예약이 필요하므로 사전에 연락바랍니다.
개인정보보호법 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 제출서류 중 주민등록번호(외국인등록)번호가 포함된 경우
반드시 주민등록번호 뒤 7자리는 삭제 처리하시어 출력 및 제출하여 주시기 바랍니다.
인감증명서의 경우 주민번호 뒷자리 7자리의 *표 출력이 불가하므로, 수정테이프를 사용하시어 직접 삭제 해 주시기 바랍니다.
(본인 확인을 위해 주민번호 뒷자리 삭제 처리 부분에 인감도장 날인 바랍니다.)
| 구분 | 양식명 | 발급기관 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 공통 |
진술서 개인정보 수집 이용 동의서 개인정보 제3자 제공동의서 (위원회 → 삼성) 개인정보 제3자 제공동의서 (삼성 → 위원회) |
별도 양식 |
• 우측 상단에서 양식 다운로드 받아 작성 • 반드시 서류에 인감도장 날인 |
| 인감증명서 | 주민센터 등 |
• 주민번호 뒷자리 7자리 신청자 직접 삭제 처리 • 신청일 기준 3개월 이내 발급 |
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|
진단서 (최초진단일 필수 기재) |
병원 |
• 암 - 암병기(예:1기,2기...) 필수 기재 (양성 뇌종양의 경우, 의무 기록지 제출) • 암, 희귀질환, 자녀질환 - 현재상태 필수 기재 • 생식질환 - 임신주수 필수 기재 • 주민번호 뒷자리 7자리 신청자 직접 삭제 처리 • 신청일 기준 6개월 이내 발급 |
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| 재직자 추가서류 | 재직증명서 (협력사의 경우, 건강보험 자격득실 확인서 추가 제출) |
해당 회사(건강보험공단) | • 신청일 기준 3개월 이내 발급 |
| 퇴직자 추가서류 | 건강보험 자격득실 확인서(협력사의 경우, 경력증명서 추가 제출) | 건강보험공단(해당 회사) | |
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유가족 추가서류 ※유가족: |
기본증명서 | 주민센터 등 |
• 2008.1.1 이후에 사망한 경우 또는 상속인이 미성년인 경우 • 사망자 기준으로 발급 • 신청일 기준 3개월 이내 발급 |
| 제적등본 | 주민센터 등 |
• 2008.1.1 전에 사망한 경우 • 사망자 기준으로 발급 • 신청일 기준 3개월 이내 발급 |
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| 가족관계증명서 | 주민센터 등 |
• 사망자 기준과 상속권자 기준으로 각각 발급 • 신청일 기준 3개월 이내 발급 |
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| 사망진단서 | 병원 |
• 주민번호 뒷자리 7자리 신청자 직접 삭제 처리 • 지원·보상 대상자가 사망한 경우 |
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대리인 추가서류
※본인 또는 민법상 선순위 상속권자 외 모든 신청자 |
위임장 | 별도 양식 | • 대리인이 신청할 경우 |
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대리인 신분증사본 (주민등록증, 운전면허증,여권 등) |
• 주민번호 뒷자리 7자리 삭제 필요 (운전면허증의 경우, 운전면허번호 삭제) |
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| 자녀질환 신청 時 | 가족관계증명서 | 주민센터 등 |
• 신청자 기준으로 발급 • 신청일 기준 3개월 이내 발급 |
| 구분 | 양식명 | 발급기관 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 지원보상금 지급 時 | 확인서 | 지원보상 결정 이후 “나의 신청 이력”에서 양식 다운로드 받아 작성 | |
| 세무위임장 | 세금(증여세) 란은 세무대리인이 작성하며, 세금은 추후 삼성전자에서 납부합니다. |
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| 공동상속위임장 | • 대상자 사망시 필수 제출 • 공동상속인이 있는 경우, 공동상속인의 인감증명서 제출 • 미성년자는 공동상속인이 될 수 없음. |
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| 인감증명서 | 주민센터 등 | • 주민번호 뒷자리 삭제하지 않음 | |
| 통장사본 | 거래은행 *계좌연결 가능 은행: 시티/국민/하나/ 우리/기업/외환/ 농협/신한/SC제일/ 새마을금고 |
• 지원보상 대상자 본인 또는 유가족 (선순위 상속권자) 명의 • 반도체(DS) 부문 재직자는 회사에 등록된 펌뱅킹 계좌로 지급되므로, 반드시 펌뱅킹 통장사본 제출 |
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| 신분증사본 | 본인 또는 유가족 |
• 통장사본과 동일인 • 주민번호 뒷자리 삭제하지 않음 |
