제출 서류 작성 안내

온라인 신청 후 서류 제출 안내를 받으신 분은 공통서류 및 본인에게 해당되는 추가서류를 구비하여 접수처에 등기우편으로
보내주시기 바랍니다. (제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다)

접수처 안내

대표 전화

: 02-6230-7650

이메일

: ohsec@jipyong.com

주소

: 서울시 서대문구 충정로 60 KT&G 서대문타워 10층
   삼성전자 반도체·LCD 산업보건 지원보상 위원회
   ※ 접수처 방문 시에는 예약이 필요하므로 사전에 연락바랍니다.

개인정보보호법 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 제출서류 중 주민등록번호(외국인등록)번호가 포함된 경우
반드시 주민등록번호 뒤 7자리는 *(마스킹)처리하시어 출력 및 제출하여 주시기 바랍니다.

인감증명서의 경우 주민번호 뒷자리 7자리의 *표 출력이 불가하므로, 수정테이프를 사용하시어 직접 마스킹 해 주시기 바랍니다.
(본인 확인을 위해 주민번호 뒷자리 마스킹 처리 부분에 인감도장 날인 바랍니다.)

제출 서류 안내

제출서류 양식 다운로드
※ 서류제출 통보를 받은 날로부터 90일 이내에 제출해야 합니다. 기간 내 제출하지 않는 경우 해당 신청 건은 종료된 것으로 간주되며, 추후 동일건으로 재신청이 불가합니다.
※ 주민등록번호가 포함된 서류는 반드시 주민등록번호 뒤 7자리 삭제 후 제출하여 주시기 바랍니다. 
구분 양식명 발급기관 비고
공통 진술서
개인정보 수집 이용 동의서
개인정보 제3자 제공동의서
(위원회 → 삼성)
개인정보 제3자 제공동의서
(삼성 → 위원회)
별도 양식 • 우측 상단에서 양식 다운로드 받아 작성
• 반드시 서류에 인감도장 날인
인감증명서 주민센터 등 • 주민번호 뒷자리 7자리 신청자 직접 삭제 처리
• 신청일 기준 3개월 이내 발급
진단서
(최초진단일 필수 기재)
병원 • (희귀)암 - 암병기 필수 기재
   (양성 뇌종양의 경우, 의무 기록지 제출)
• (희귀)암, 희귀질환, 자녀질환
   - 현재상태 필수 기재
• 생식질환- 임신주수 필수 기재
• 자녀질환- 현재상태 기재
• 신청일 기준 6개월 이내 발급
재직자 추가서류 재직증명서
(협력사의 경우, 건강보험 자격득실 확인서 추가 제출)
해당 회사(건강보험공단)
퇴직자 추가서류 건강보험 자격득실 확인서(협력사의 경우, 경력증명서 추가 제출) 건강보험공단(해당 회사)
유가족 추가서류

※유가족:
민법상 선순위 상속자(배우자-직계비속-직계존속-형제자매)

기본증명서 주민센터 등 • 2008.1.1 이후에 사망한 경우 또는 상속인이 미성년인 경우
• 사망자 기준으로 발급
• 신청일 기준 3개월 이내 발급
제적등본 주민센터 등 • 2008.1.1 전에 사망한 경우
• 사망자 기준으로 발급
• 신청일 기준 3개월 이내 발급
가족관계증명서 주민센터 등 • 사망자 기준과 상속권자 기준으로 각각 발급(2부 제출)
• 신청일 기준 3개월 이내 발급
사망진단서 병원 • 지원·보상 대상자가 사망한 경우
대리인 추가서류

※본인 또는 민법상 선순위 상속권자 외 모든 신청자

위임장 별도 양식 • 대리인이 신청할 경우
대리인 신분증사본
(주민등록증, 운전면허증,여권 등)
• 주민번호 뒷자리 7자리 삭제 필요
   (운전면허증의 경우, 운전면허번호 삭제)
자녀질환 신청 時 가족관계증명서 주민센터 등 • 신청자 기준으로 발급
• 신청일 기준 3개월 이내 발급

지원보상금 지급 시 제출서류

※ 서류제출 통보를 받은 날로부터 60일 이내에 제출해야 합니다. 기간 내 제출하지 않는 경우 해당 신청 건은 종료된 것으로 간주되며, 추후 동일건으로 재신청이 불가합니다.
※ 단, 지원보상금 지급이 결정된 이후 추가로 접수받는 '신분증 사본'(주민등록번호 표시)은 증여세 대납에 필요하므로 마스킹(삭제)하지 않음
구분 양식명 발급기관 비고
지원보상금 지급 時 확인서 지원보상 결정 이후 “나의 신청 이력”에서 양식 다운로드 받아 작성
세무위임장 세금(증여세) 란은 세무대리인이 작성하며,
세금은 추후 삼성전자에서 납부합니다.
공동상속위임장 • 대상자 사망시 필수 제출
인감증명서 주민센터 등 • 주민번호 뒷자리 삭제하지 않음
통장사본 거래은행
*계좌연결 가능 은행:
시티/국민/하나/
우리/기업/외환/
농협/신한/SC제일/
새마을금고
• 지원보상 대상자 본인 또는 유가족
   (선순위 상속권자) 명의
신분증사본 본인 또는 유가족 • 통장사본과 동일인
• 주민번호 뒷자리 삭제하지 않음