제출 서류 작성 안내

온라인 신청 후 서류 제출 안내를 받으신 분은 공통서류 및 본인에게 해당되는 추가서류를 구비하여 접수처에 등기우편으로
보내주시기 바랍니다. (제출된 서류는 일체 반환되지 않습니다)

접수처 안내

대표 전화

: 02-6230-7650

이메일

: ohsec@jipyong.com

주소

: 서울시 서대문구 충정로 60 KT&G 서대문타워 10층
   삼성전자 반도체·LCD 산업보건 지원보상 위원회
   ※ 접수처 방문 시에는 예약이 필요하므로 사전에 연락바랍니다.

개인정보보호법 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 제출서류 중 주민등록번호(외국인등록)번호가 포함된 경우
반드시 주민등록번호 뒤 7자리는 *(마스킹)처리하시어 출력 및 제출하여 주시기 바랍니다.

인감증명서의 경우 주민번호 뒷자리 7자리의 *표 출력이 불가하므로, 수정테이프를 사용하시어 직접 마스킹 해 주시기 바랍니다.
(본인 확인을 위해 주민번호 뒷자리 마스킹 처리 부분에 인감도장 날인 바랍니다.)

제출 서류 안내

제출서류 양식 다운로드
※ 서류제출 통보를 받은 날로부터 90일 이내에 제출해야 합니다. 기간 내 제출하지 않는 경우 해당 신청 건은 종료된 것으로 간주되며, 추후 동일건으로 재신청이 불가합니다.
※ 주민등록번호가 포함된 서류는 반드시 주민등록번호 뒤 7자리 삭제 후 제출하여 주시기 바랍니다. 
구분 양식명 발급기관 비고
공통 진술서
개인정보 수집 이용 동의서
개인정보 제3자 제공동의서
(위원회 → 삼성)
개인정보 제3자 제공동의서
(삼성 → 위원회)
별도 양식 • 우측 상단에서 양식 다운로드 받아 작성
• 반드시 서류에 인감도장 날인
인감증명서 주민센터 등 • 주민번호 뒷자리 7자리 신청자 직접 삭제 처리
• 신청일 기준 3개월 이내 발급
진단서
(최초진단일 필수 기재)
병원 • (희귀)암 - 암병기 필수 기재
   (양성 뇌종양의 경우, 의무 기록지 제출)
• (희귀)암, 희귀질환, 자녀질환
   - 현재상태 필수 기재
• 생식질환- 임신주수 필수 기재
• 주민번호 뒷자리 7자리 신청자 직접 삭제 처리
• 신청일 기준 6개월 이내 발급
재직자 추가서류 재직증명서
(협력사의 경우, 건강보험 자격득실 확인서 추가 제출)
해당 회사(건강보험공단) • 신청일 기준 3개월 이내 발급
퇴직자 추가서류 건강보험 자격득실 확인서(협력사의 경우, 경력증명서 추가 제출) 건강보험공단(해당 회사)
유가족 추가서류

※유가족:
민법상 선순위 상속자(배우자-직계비속-직계존속-형제자매)

기본증명서 주민센터 등 • 2008.1.1 이후에 사망한 경우 또는 상속인이 미성년인 경우
• 사망자 기준으로 발급
• 신청일 기준 3개월 이내 발급
제적등본 주민센터 등 • 2008.1.1 전에 사망한 경우
• 사망자 기준으로 발급
• 신청일 기준 3개월 이내 발급
가족관계증명서 주민센터 등 • 사망자 기준과 상속권자 기준으로 각각 발급
• 신청일 기준 3개월 이내 발급
사망진단서 병원 • 주민번호 뒷자리 7자리 신청자 직접 삭제 처리
• 지원·보상 대상자가 사망한 경우
대리인 추가서류

※본인 또는 민법상 선순위 상속권자 외 모든 신청자

위임장 별도 양식 • 대리인이 신청할 경우
대리인 신분증사본
(주민등록증, 운전면허증,여권 등)
• 주민번호 뒷자리 7자리 삭제 필요
   (운전면허증의 경우, 운전면허번호 삭제)
자녀질환 신청 時 가족관계증명서 주민센터 등 • 신청자 기준으로 발급
• 신청일 기준 3개월 이내 발급

지원보상금 지급 시 제출서류

※ 서류제출 통보를 받은 날로부터 60일 이내에 제출해야 합니다. 기간 내 제출하지 않는 경우 해당 신청 건은 종료된 것으로 간주되며, 추후 동일건으로 재신청이 불가합니다.
※ 단, 지원보상금 지급이 결정된 이후 추가로 접수받는 '신분증 사본'(주민등록번호 표시)은 증여세 대납에 필요하므로 마스킹(삭제)하지 않음
구분 양식명 발급기관 비고
지원보상금 지급 時 확인서 지원보상 결정 이후 “나의 신청 이력”에서 양식 다운로드 받아 작성
세무위임장 세금(증여세) 란은 세무대리인이 작성하며,
세금은 추후 삼성전자에서 납부합니다.
공동상속위임장 • 대상자 사망시 필수 제출
• 공동상속인이 있는 경우, 공동상속인의 인감증명서 제출
• 미성년자는 공동상속인이 될 수 없음.
인감증명서 주민센터 등 • 주민번호 뒷자리 삭제하지 않음
통장사본 거래은행
*계좌연결 가능 은행:
시티/국민/하나/
우리/기업/외환/
농협/신한/SC제일/
새마을금고
• 지원보상 대상자 본인 또는 유가족
   (선순위 상속권자) 명의
• 반도체(DS) 부문 재직자는 회사에 등록된
   펌뱅킹 계좌로 지급되므로, 반드시 펌뱅킹 통장사본 제출
신분증사본 본인 또는 유가족 • 통장사본과 동일인
• 주민번호 뒷자리 삭제하지 않음